Présentation sur la Boulimie

Comment agir avec un patient boulimique

 

15 janvier 2011

 

dans le cadre des séminaires psychanalytiques de Paris organisés par le Dr.Nasio

 

sempsy@orange.fr

 

Texte de Dominique Brunet

                                                                                       

     Deux ou trois précisions sur les TCA avant de commencer sur la boulimie proprement dite.


1) L’anorexie, la  boulimie et l’état mixte, anorexie-boulimie, l’état « yo-yo »,  sont des maux existentiels au sens le plus exact, le plus littéral de l’expression, car la prise alimentaire ou nutrition est l’un des principaux mécanismes homéostatiques au même titre que la thermorégulation, les rythmes nycthéméraux, la neurogénèse etc., c’est-à-dire un mécanisme d’adaptation développé au cours de l’évolution par l’organisme vivant pour conserver un état d’équilibre avec son milieu afin de pouvoir assurer son existence et donc sa survie  et cela tout au long de l’échelle animale, que l’on parte de l’unicellulaire pour aboutir à nous primates équipés d’un cerveau avec un cortex orbito-frontal développé.

L’acte de se nourrir est donc avant tout un mécanisme de base de la régulation homéostatique pour se maintenir en vie.


2) D’autre part, si anorexie, boulimie et état mixte appartiennent à la même  catégorie nosographique des TCA, avec possiblement un certain nombre de causes inductrices communes comme une relation perturbée aux figures parentales, un environnement propice à un dérèglement des comportements alimentaires ainsi que des traumatismes physiques ou relationnels qui peuvent entraîner ce type de dérèglement, pour aboutir à un état de morbidité identique, l’auto-destruction, par contre anorexiques, boulimiques, états mixtes procèdent d’un cheminement psychologique/mental totalement différent les uns des autres dans l’installation de leur état et de sa progression à commencer par le type de système de plaisir/récompense que privilégient les unes et les autres et qui ne se situe pas du tout dans la même catégorie et même je dirais que leur système de récompense sont plutôt en opposition car l’anorexique par ses astreintes et par l’hyper-contrôle qu’elle exerce sur toutes ses sphères de préoccupations qui sont autant de sphères de vie, trouve une immense satisfaction  à s’auto-réguler, l’un des bénéfices secondaires quand en phase d’intériorité étant celui d’atteindre un état de désincarnation qui lui permet de se détacher d’une société qui l’ennuie et de s’envoler plus ou moins consciemment vers des sphères éthérées, tandis que la personne boulimique, de nature plus impulsive dans le sens littéral du terme donc ayant peu ou pas de contrôle tout au moins sur sa pulsion à se remplir que la norme comme démontré par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (Rachel Marsch, Columbia U. NYC, January 2009, Archives of General Psychiatry), s’abandonne à ses pulsions, certes prisonnière de sa sensorialité et de son émotivité intense, mais elle éprouve cependant grand plaisir à manger au-delà de la sensation de satiété; quant à l’anorexique-boulimique, c’est le mythe de Sisyphe vécu dans la réalité, au quotidien, non pas avec un rocher gravissant une colline mais avec la nourriture et la bataille entre manger et ne pas manger, entre se faire plaisir en mettant entre parenthèses toute honte à manger et donc sentiment de culpabilité dans le même instant pour, le moment d’après, se punir de plus bel après avoir failli à sa pulsion en s'infligeant la "vidange" (termes employés par certaines patientes en parlant d'elles-mêmes) de son corps et son "nettoyage" (termes employés par certaines patientes en parlant d'elles-mêmes) ce qui  provoque en elle de terribles souffrances tant physiques que mentales, faisant et défaisant ce qu’elle s’est autorisée à faire quelques minutes auparavant, transgressant ses interdits pour les annuler de plus bel l’instant d’après; c’est le drame intensément existentiel de la personne qui est en conflit permanent entre désir et besoin, désir de maîtrise, de contrôle, de parfaite conformité, de perfection ce qui signifie dans une même trajectoire de pensée paradoxale, en pleine dissonance à la fois cognitive et émotivo-affective, à la fois plaisir et punition pour avoir flanché et obéi à ses pulsions ; se faire plaisir cohabitant aussi avec besoin de se nourrir, ce qui signifie culpabilité à venir et plaisir gustatif de l’instant à refouler au plus vite, le moi et le non-moi de part et d’autre coexistant de même que le choix et le non-choix, un drame psychologique, une grande souffrance d’être ainsi écartelé entre ces deux formes de plaisir/récompense, plaisir d’être mince et plaisir de manger qui contiennent en eux-mêmes deux façons de se faire du mal, une immense frustration menant à des épisodes dépressifs accablants, une angoisse incommensurable face à tant de contradictions ou dissonance cognitive et émotivo-affective, avec ajouté à tout ceci, un fort sentiment de culpabilité surtout quand la famille est témoin de ce drame.

Donc, pour les trois, quoiqu’il puisse y avoir similarité dans certaines causes inductrices et certes même effet final de déconstruction, anorexiques et boulimiques utilisent des processi mentaux différents pour aboutir à l’auto-destruction (en premier lieu mise en place de deux catégories de plaisir/récompense aux antipodes par développement d’un système référentiel différent, d’un côté l’appel à la perfection sous toutes ses formes, de l’autre acceptation d’une condition dans le plaisir à manger au-delà de la satiété, n’obéissant pas aux mêmes impératifs : donc personnalité psychologique de base différente, les mécanismes psychologiques utilisés par l’anorexique-boulimique m’apparaissant comme plus proches de ceux de l’anorexique dans sa quête d’une perfection espérée et désirée, son drame étant de conserver ce besoin normal qui est celui de s’alimenter comme le fait tout organisme vivant. Selon moi, cette affirmation qu’anorexiques et boulimiques ont une même personnalité n’est pas exacte.

L’imagerie fonctionnelle nous renseignera de façon plus précise d’ici quelques temps : je fais l’hypothèse que les deux types ne font pas intervenir les mêmes structures corticales et sous-corticales.

3) Autre différence entre anorexiques et boulimiques et anorexiques-boulimiques, l’anorexique  a choisi sa condition volontairement au début quand dans sa phase d’extériorité alors que boulimiques et anorexiques-boulimiques ne choisissent pas leur condition ; celle-ci s’impose à elles ; elles la subissent. Ce qui fait une bonne différence dans la qualité du processus thérapeutique en rendant d’emblée le traitement de l’anorexique beaucoup plus difficile car il y a de sa part un manque total de motivation, de volonté et même de désir de s’en sortir tout au moins au début alors qu’il n’y a chez elle aucun sentiment de culpabilité dû au fait de ne pas manger, donc aucune angoisse sur laquelle on peut travailler, s’estimant dans son bon droit de faire ce qu’elle veut avec son corps; et si à l’occasion, les boulimiques vraies acceptent fort bien leur condition et même cultivent leur plaisir à manger sans faim, sans culpabilité aucune, jusqu’à ce que leur état physique requiert toute leur attention, dans le cas des états mixtes, ceux des fausses-boulimiques, à cause de leur ambivalence face à la nourriture, animées par un fort sentiment de culpabilité de ne pas faire ce qu’il faut au moment où il faut, que ce soit d’un côté comme de l’autre, la motivation peut être d’autant plus forte pour sortir de cet état difficilement vivable surtout quand la famille s’en mêle.

 

Modèle pour les TCA

Anorexie           Anorexie-boulimie          Boulimie

L’anorexie-boulimie est au croisement de l’anorexie  et de la boulimie.                  

caractéristiques de l'anorexique                                                                  

contrôle

rigidité

détermination

perfectionnisme

variations dans la logique du raisonnement

perception de soi inadéquate

altération dans la sensibilité et l'affect/repli sur soi

narcissisme

 

caractéristiques état mixte

 

impulsivité/contrôle

labilité de l'humeur

doute de soi

perfectionnisme

rigidité

confusion dans le raisonnement selon état

perception de soi inadéquate

narcissisme/sociabilité

 

caractéristiques de  boulimique

 

impulsivité

tristesse de l'humeur

manque de confiance en soi

force mentale variable

fonctions cognitives non altérées

perception de soi réaliste

sociable et conviviale

besoin d'affectivité

 

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Dans ses motifs et mobiles d’action de prise alimentaire en moins ou en plus, l’anorexique-boulimique a recours tant à ceux qu’utilise l’anorexique au cours de ses jeûnes prolongés que ceux auxquels succombe la personne boulimique, l’ensemble contradictoire et antithétique de ces motifs et mobiles pouvant coexister en simultanéité ou en succession rapprochée dans son cerveau.

 

Boulimie : soit une faim à manger un bœuf (bous : bœuf et limos : faim).

Je vais d’abord vous citer cette merveilleuse description de ce que j’appelle la personne véritablement boulimique faite au sujet de l’empereur Claudius par Suétone dans sa « Vie des douze Césars ». Tome II ; éditions Les belles Lettres ; 1932.

_ « Toujours disposé à manger et à boire quels que fussent l’heure et le lieu, un jour qu’il jugeait dans le forum d’Auguste, il (Claudius) fut alléché par le fumet d’un repas que l’on s’apprêtait pour les Saliens dans le temple de Mars tout voisin. Quittant alors le tribunal, il monta chez les prêtres et se mit à table avec eux. Il ne sortait pour ainsi dire jamais de la salle à manger sans être bourré de victuailles et gorgé de vin, de sorte qu’aussitôt après, tandis qu’il dormait sur le dos et la bouche ouverte, on devait lui introduire une plume dans le gosier pour dégager son estomac ».

Nous avons là le portrait d’un vrai boulimique en la personne de cet empereur romain.
Il n’avait aucun état d’âme à tout laisser en plan, devoirs et responsabilités, pour satisfaire son besoin irrépressible de manger que ses sens venaient d’éveiller, on notera l’importance de l’olfaction dans la pulsion, et sa représentation mentale de nature hédonique que ce sens lui évoque et qu’il se remémore dans l’instant quand il se précipite vers l’endroit d’où vient ce fumet.

Comme toute personne qui est gouvernée par ses pulsions et donc qui se place sous leur dépendance, la personne boulimique est prisonnière à la fois :

- 1.       de ceux de ses sens excités par la nourriture ;

- 2.       de sa mémoire dans la représentation mentale qu’elle en a à travers son histoire personnelle et familiale, une histoire à la tonalité émotivo-affective forte, le plus        souvent douloureuse, associée à des mécanismes compensatoires de survie comme le refuge dans les plaisirs sensoriels intéroceptifs et extéroceptifs, une       histoire souvent singulière et jalonnée de traumatismes ;

- 3.       par le temps vécu au présent, dans ce cas, celui de l’urgence imposée par le besoin d’une satisfaction immédiate ;

- 4.     par ce système de plaisir/récompense auquel elle s’est conditionnée pour de mutltiples raisons (voir tableau) d'abord émotivo-affectives puis rationalisées au fur et à mesure du temps qui passe.


Avant d’entrer par le détail dans les mécanismes de mise en place de la conduite boulimique et des moyens mis en œuvre pour déjouer ces mécanismes dans le but d’apporter une aide à la personne boulimique afin qu’elle puisse vaincre cette dépendance et sortir de cette prison mentale, disons que la conduite boulimique s’exprime sous différentes formes.

1-     Il y a le comportement de ce que j’appelle le " broutage " à la façon des animaux, nos paisibles bovins et ovins, qui paissent dans les prés à longueur de temps, un comportement de prise alimentaire en continu avec de brèves interruptions. En général, véritables boulimiques qui ne se posent pas de questions sur leur plaisir à manger, on ne voit ces personnes que chez leur médecin nutritionniste quand elles deviennent obèses, rarement en psychologie pour des raisons de prise alimentaire mais à l’occasion d’autres problèmes à régler.

2-     Il y a les personnes qui ont des « fringales » ciblées, un besoin irrépressible pour par exemple, le chocolat, ou certains fromages comme le roquefort entre autres nutriments. On verra qu’il y a une explication neurophysiologique à ces fringales, signes d’appétence spécifique : leur corps est « en manque » de nutriments particuliers, en l’occurrence dans les deux cas précités, un besoin en tryptophane, précurseur de la sérotonine, l’un des neuromédiateurs qui participent à la régulation de l’humeur.

3-     Il y a en troisième lieu quoique d’après mes observations ces personnes ont développé des mécanismes de pensée tels qu’on les retrouve chez les anorexiques, l’état mixte, des personnes à la fois anorexiques-boulimiques, qui oscillent entre des phases de jeûne alternant avec des fringales irrépressibles, qui souffrent terriblement dans leur état où dépression et angoisse vont de paire, où culpabilité et refoulement se côtoient, où frustrations et colères s’entrechoquent et qui ont au final une image de soi complètement inadéquate et déformée. Ces dernières se rencontrent en psychologie.

En bref, quand l'idée de nourriture et de se remplir deviennent obsessionnelles et que la prise alimentaire se transforme en conduite compulsive, on devient boulimique et, en corollaire, la nourriture devient objet de dépendance.

Des questions toutes simples qu’on peut se poser ?

Pourquoi ce comportement qui consiste à manger devient-il un tel problème et première question, qu’est-ce que c’est que manger avant tout? D’autre part, comment se fait-il que la nourriture-objet possède une telle emprise sur le cerveau humain et devient matière à obsession?

Le comportement de nutrition participe aux régulations homéostatiques de l’organisme pour assurer son équilibre et sa survie sur lesquelles sont venues se greffer au cours de notre évolution, la prise de nourriture, acte conscient et volontaire parce que l’être humain a acquis et développé une sensibilité consciente de ce qui se passe dans son organisme quand celui-ci se trouve en déplétion énergétique comme la chute de glucose dans le sang, la sensation de « petit creux dans l’estomac » ou l’impression de « ventre vide », une prise de nourriture qui, toujours au cours de notre évolution, a été codifiée, en accord et de façon concomitante, avec des us et coutumes développées culturellement, répondant à certains codes sociaux à commencer par ceux de la famille alors qu’en parallèle se développait un art de vivre dont celui de la table avec les apprentissages des sens impliqués dans l’art culinaire.

Donc, le comportement alimentaire  se décompose en mécanismes involontaires subcorticaux homéostatiques, en mouvements volontaires induits par des mécanismes cortico-subcorticaux eux-mêmes provoqués par des sensations intéroceptives de faim/satiété et extéroceptives d’appétence/plaisir selon le principe «mon corps me dit que j’ai faim donc je mange » ou « ça sent bon, ça m’a l’air appétissant, j’en ai envie, ça me fait saliver » ou bien troisième type de stimulus « je vais me faire un petit plaisir et m’offrir un petit plus à manger », l’ensemble plus ou moins régulé surtout à notre époque par les conditionnements culturels, qu’ils soient familiaux et/ou extra-familiaux et culturels, notre époque s’étant orientée depuis une trentaine d’années plus vers une dérégulation qu’un maintien d’une régulation pour cause de satisfaction à manger à n’importe quelle heure et dans n’importe quel lieu, et prise de plaisir gustatif immédiat facilité par l’abondance des produits, de leur diversité, de leurs caractéristiques gustatives artificiellement travaillées de façon habile et astucieuse pour susciter nos papilles et du nombre des comptoirs à nourriture qui jalonnent les rues quoique, il semblerait, qu’un retour à une certain recodification s’esquissât à cause d’une obésité rampante se répandant de façon quasi universelle, l’obésité qui guette la personne boulimique [1]  étant devenu un problème épidémiologique de premier plan.

Des perturbations dans le comportement alimentaire apparaissent quand les signaux donnés par ces trois premiers systèmes identifiés, l’involontaire avec ses signaux intéroceptifs, le semi-volontaire avec ses signaux à la fois intéroceptifs et extéroceptifs quand ils deviennent conscients, et le système de plaisir/récompense, pris séparément ou en combinaison sont déréglés. Nous allons y revenir; et, il y a le problème que pose la nourriture elle-même. 

La nourriture comme objet autre que celui de remplir sa fonction homéostatique, c’est-à-dire de se sustenter, possède une fonction symbolique. Cette fonction symbolique est triple : affective, sociale et parfois, religieuse ( voir fichier nourriture). Ce symbolisme est le plus intensément exprimé à travers une forte charge émotivo-affective impliquant, au départ dans la vie, la figure parentale nourricière, celle qui donne le biberon ou le sein, celle qui apprend à manger à l’enfant avec la cuillère, celle qui supervise ses prises alimentaires par la suite, soit celle avec qui l’enfant a ses premiers contacts à la fois physiques, sensoriels et émotivo-affectifs, donc relationnels. Ce symbolisme se manifeste aussi fréquemment dans son association à des situations sociales comme les anniversaires, fêtes et autres célébrations ou plus simplement aux repas partagés le soir en famille, ce qui implique à nouveau une charge affective cette fois-ci liée au climat familial ; et plus rarement, ce symbolisme porte en lui une connotation religieuse.

On peut trouver à la nourriture des vertus ou des défauts ; on peut l’aimer ou la haïr ; elle peut être l’objet de toutes les attentions ou laisser de marbre. On peut l’investir d’un pouvoir bon ou mauvais dépendant de la tonalité affective qu’on lui donne en fonction de l’expérience familiale et socio-culturelle qu’on en a eue et qui reste en mémoire et de ses propres expériences sensorielles de plaisir ou de dégoût et ce qu’elles en laissent comme souvenirs bons ou mauvais, à répéter, à cultiver ou à bannir.        

Dans le développement normal de l’individu, élevé dans un milieu familial lui aussi dans la norme, la nourriture possède une valeur affective positive d’amour, d’affection parentale, de convivialité, d’offrande et de partage. Elle ne laisse pas indifférent certes; mais elle n’est pas non plus au centre des préoccupations de la personne comme pour lui servir de médicaments ou pour se venger ou pour être heureux ou pour servir d’alibi quand on a une déprime et que l’on se sent seul; et c’est là où se trouve la grande différence entre une personne sans problème de nourriture et une personne souffrant de troubles du comportement alimentaire.

Chez cette dernière, deux autres systèmes causatifs/explicatifs viennent s’ajouter aux trois précédemment évoqués dans la prise alimentaire anormale : le système psychologique dans ses composantes cognitives et affectives et le système socio-culturel codifié /appris; l'ensemble se situant sur le continuum temps, sixième système à prendre en considération dans l'examen de toute pathologie et qui se traduit chez l'organisme vivant sous la forme entre autres de traces mnémoniques (il y a aussi l'incidence entropique, celle de dégénerescence/dégradation/détérioration/déséquilibre pour les psychologues) quand on considère l'entropie comme la dégradation de l'énergie d'un système.

Nous l’avons mentionné auparavant, les troubles du comportement alimentaire apparaissent quand l’un des trois systèmes comportementaux participant chacun à son échelle à la prise de nourriture, l’involontaire homéostatique, se sustenter, le semi-volontaire/conscient sensoriel (intéroceptif et extéroceptif) sur lequel se greffe le semi-volontaire/conscient sensoriel hédonique soit la sensation de plaisir/récompense ou quand ces différents systèmes sont perturbés de concert ; nous venons d’y ajouter, qui sous-tendent la sensation de plaisir-récompense, deux autres systèmes, l’un psychologique dans ses composantes cognitives et affectives et l’autre, social codifié ou non: c’est le cas dans la boulimie assumée pour laquelle l’acte de manger fait du bien en devenant thérapeutique, la nourriture prenant valeur de refuge, de médicament, de drogue, de récompense reconnue et cultivée comme mécanisme compensatoire aux frustrations, désarroi, solitude, ennui, mélancolie, règlements de problèmes anciens avec la mère, le père etc. Soit dit en passant, dans le cas de l’anorexie, c’est le jeûne qui apporte satisfaction et plaisir, la nourriture devenant objet de répulsion ; dans le cas de l’anorexie-boulimie, parce que bourrage et contrôle se font en alternance, c’est la confusion, faite d’angoisse et de dépression, signes de grande souffrance psychologique, qui prédomine dans le cerveau, la représentation mentale de la nourriture dans ce cas-ci étant elle aussi et en conséquence confuse, en alternance positive et négative.

Donc dans les troubles du comportement alimentaire, non seulement comme l’expression l’indique, l’acte de prise de nourriture est perturbé mais la nourriture elle-même, quand elle a été investie d’une fonction symbolique émotivo-affective forte dans un des deux sens de sa représentation mentale, soit celui de la nourriture, c’est mon médicament, soit je hais la nourriture ou en alternance dans les deux sens, que les perturbations deviennent intenses et difficiles à prendre en charge.

A savoir que cette fonction symbolique forte attribuée à la nourriture par la personne est identifiable à l’analyse de son parcours de vie, analyse faite durant la thérapie et qui va nous permettre de comprendre, d’expliquer tout ce qui a pu contribuer à façonner la représentation mentale qu’a développée la personne de cet élément pourtant inoffensif en soi qu’est la nourriture, le but de ces prises de conscience par la personne étant de l’aider à réduire au maximum la charge émotivo-affective excessive et inappropriée dans un sens et dans un autre qui est investie sur la nourriture, quoique explicable donné le vécu de la personne et sa manière de penser, et lui permettre d’appréhender la nourriture au final de manière parfaitement logique et surtout adaptée à la réalité, comme un simple nutriment, cependant essentiel pour vivre.


Quand ce sont les seuls signaux homéostatiques de faim/satiété qui sont perturbés, c’est au médecin et/ou au médecin nutritionniste que l’on s’adresse.

Concernant le psychothérapeute, il prend en charge les éléments qui perturbent les mécanismes volitionnels de la prise de nourriture en plus ou en moins induits par les stimulii sensoriels à la fois extéroceptifs et intéroceptifs, c’est-à-dire les mécanismes psychologiques (cognitifs et affectifs), tels que développés à partir du vécu émotivo-affectif ancien et/ou récent inséré ou non dans un contexte socio-culturel .

Car, au-delà de la volonté de s’en sortir, il y a la « petite voix » qui dit « mange, c’est plus fort que toi ».

La volonté[2], c’est la force consciente qu’il va falloir cultiver pour s’en sortir. Elle doit contrer cette autre force, la « petite voix », celle qui vient des « profondeurs » du cerveau, celle du système limbique, là où les émotions s’organisent et du diencéphale, là où les sensations faim/satiété sont traitées.

La « petite voix », adversaire de la volonté, c’est celle qui pousse à satisfaire les envies, de nourriture dans le cas présent. Elle  est un ensemble composite formé par le rappel mnémonique de situations associant expériences sensorielles extéroceptives[3] et intéroceptives[4] liées à leur corollaire émotivo-affectif, réaction de plaisir dans le cas de l’appétence et des envies, qui conduisent toutes à un état appelé satisfaction. La « petite voix[5] », c’est celle de l’appétence et des envies ; c’est aussi celle des émotions, le plus souvent contradictoires, du plaisir mais aussi de la souffrance, des sentiments contraires, impression de satisfaction mais aussi de malaise ; c’est celle des pulsions, et celle de la mémoire du passé. Elle est une force à la fois inconsciente et involontaire à l’origine et que le psychothérapeute aide à amener à la conscience pour que le patient puisse mieux la contrôler par effet cathartique. Issue d’un passé lointain ou plus récent, marquée par la mémoire d’un vécu le plus souvent déplaisant, jalonné de tristesse, ressentiment, souffrances, regrets, haine parfois qui lui sont attachés, ce sera le but de l’intervention psychothérapeutique en particulier dans son volet analytique d’aider la personne à atténuer la charge émotive négative de ce vécu une fois analysé, compris, replacé dans son contexte historique personnel et réinterprété par décodages des dissonances cognitives et affectives.

 
Le problème se pose quand cette « petite voix », rappel mnémonique à la conscience d’un état de satisfaction qui éveille tous les sens et pousse la personne à se faire plaisir, est induite par des stimulii nocifs pour la santé et le bien-être, par exemple nourritures trop grasses et/ou trop sucrées, puisque ces stimulii vont provoquer des réactions en chaîne, toutes indésirables, les sensorielles extéroceptives et intéroceptives et la réaction de plaisir qui leur est associée, elle aussi indésirable dans ce cas!

Ce problème, exposition à des stimulii nocifs et difficulté à y résister, fait partie des interférences auxquelles l’être humain doit faire face dans l’exercice de sa volonté. Et ces interférences sont autant de difficultés auxquelles l’être humain est exposé, devant lesquelles il doit faire face dans l’exercice de sa volonté, lesquelles le thérapeute est appelé à prendre en compte.

Ces interférences, elles sont de taille : temps qui s’écoule, évènements  et situations auxquels on est confronté durant l’existence, phénomènes internes, expériences sensorielles et réactions émotivo-affectives quand les unes et les autres sont indésirables et surtout ce passé que l’on traîne avec soi comme un boulet, une marque indélébile dont on voudrait se défaire pour de bon.

Donc, pour ne pas modifier le cours de sa volonté, soit ne pas changer la direction de son idée première ou résolution vers telle ou telle action et s’y tenir sur la durée, il va falloir apprendre à neutraliser ces différents types d’interférences : ne pas laisser le temps qui s’écoule permettre aux anciennes et mauvaises habitudes de se reformer subrepticement au fil des jours, c’est-à-dire repenser son passé extrait des émotions négatives qui lui étaient attachées et le remettre en bon ordre - c’est la part analytique du traitement- , ni aux évènements extérieurs à soi,  ni aux phénomènes qui se passent à l’intérieur de soi couper court aux bonnes résolutions et aux nouvelles habitudes - c’est la part cognitivo-comportementale et de recentration corporelle à structurer-,  l’occurrence de ces interférences pouvant se faire indépendamment des unes et des autres ou, hélas le plus souvent, en combinaison à plusieurs en synchronie.

En début de thérapie, je procède par un cadrage soit la description du trouble avec anamnèse, dans le but d’avoir une idée du niveau de fonctionnement mental, de la gravité du trouble dans son étendue et de ses répercussions sur la personne en terme de souffrance qui s’exprime à travers les symptômes d’angoisse et dépression ainsi que d’identifier les causes manifestes, c’est-à-dire les plus évidentes du trouble.

Au cours des entretiens suivants, la personne nous apporte une description de son vécu, façon dont elle a été élevée, habitudes alimentaires familiale, stress, traumatismes ou, au contraire, chaleur, convivialité autant de tonalité affective liées aux situations de prises de nourriture, repas, célébrations ou autres, attitudes parentales face aux repas et à la nourriture, grands mangeurs ou habitude de frugalité, valeur émotivo-affective et sociale attribuée à la nourriture et au fait de manger, souvenirs agréables ou désagréables ou ambivalents de ces contextes, émotions qui y sont attachées, plaisir ou dégoût,  tant vis-à-vis de la nourriture que de l’acte de se nourrir.      
Ce volet de la thérapie est conduit selon les moments propices à la conscientisation des causes inductrices et facilitatrices par l’analyse et l’introspection avec retour sur le passé lointain ou récent qui ont marqué, la relation avec les parents, les pairs et participé à la construction de l’image de soi. Cet exercice mental de retour sur son histoire permet une évacuation de la charge émotionnelle forte surtout quand elle est négative et le plus souvent douloureuse quand faite de regrets et/ou de ressentiments pour garder une perception et donc une image mentale un peu plus distanciée de ces situations auparavant inductrices et/ou facilitatrices de réactions émotionnelles perturbatrices, angoisse, souffrances, sentiment d’abandon , solitude , détresse s’entremêlant les unes avec les autres et créant encore plus de confusion, comme souvent dans le cas de la boulimie, la perte de la mère ou son absence, ou bien, la froideur, l’indifférence de celle-ci au bien-être de son enfant ou bien son inadéquation à élever son enfant en particulier en ce qui a trait à la façon de se nourrir représentant une cause majeure dans la genèse des conduites boulimiques.
Dans ce même temps thérapeutique sur fond d’analyse et d’introspection, en concomitance et selon les temps de la thérapie et les moments propices, on incite la personne boulimique à changer ses habitudes de prise alimentaire en menant de parallèle un travail de recentration sur le corps, un reconditionnement des idées perturbatrices et une modification de tous les comportements impliqués avec l’acte de s’alimenter ; là nous faisons face à cette force particulière que l’on nomme volition ou en termes plus psychologiques, motivation.

Il m’apparaît plus facile de commencer en douceur : après le cadrage, alors que le dialogue thérapeutique prend forme, j’apporte les premiers conseils pratiques; ceci afin d’éviter en ce début de thérapie les fameuses interférences telles qu’on les connaît et qui viennent du système sensoriel/hédonique telles que les tentations par l’éveil des sens à la vue, à l’odeur, ou fantasmées à l’image idéique soit la représentation mentale des nourritures à proscrire ; puis suivront si nécessaires, i.e., si les conseils pratiques ne suffisent pas et si la personne le souhaite après lui avoir proposé, les techniques d’inspiration cognitivo-comportementale afin d’apprendre à mieux contrôler ses envies ou ses fringales; l'ensemble dans le but d'essayer de développer en soi le mécanisme incitatif au délai et donc à la notion de contrôle physico-psychique pour contrer la "petite voix".

1.     Premiers conseils pratiques

Ces conseils pratiques ou conseils de base participent à une mise en place de nouvelles habitudes de prise alimentaire qui s’inscrivent, dans le cas de la boulimie, dans la rubrique des apprentissages aux conduites d’évitement en vue d’initier un contrôle des stimulii intéroceptifs et extéroceptifs, inducteurs de la pulsion à trop manger, avec  sous-jacent à la fois la représentation mentale du plaisir et la mémoire qu’on en conserve, soit initier le contrôle du système sensoriel/hédonique passé du semi-volontaire, plus ou moins conscient au volontaire, tout à fait conscient.

·        l’évitement physique

Pour permettre un début de contrôle des expériences sensorielles par modulation dans la prise de nourriture qui jusqu’alors provoquaient chez la personne des stimulations sensorielles extéroceptives et intéroceptives elles-mêmes incontrôlables et nocives pour l’organisme.

- Eviter de se gaver quand chez soi, au cours des repas et entre les repas, on n’achète plus (surtout au début de l’engagement pris envers soi-même) ou bien qu’en petites quantités les aliments tentateurs, i.e., ceux qui vont faire saliver à leur vue, à leur odeur (sensations extéroceptives) mais aussi qui vont susciter un « petit creux » à l’estomac ou la sensation du « ventre vide » (sensations intéroceptives). Donc, on ne remplit pas les placards, réfrigérateur et congélateur des produits interdits mais on garde bien en vue dans des coupes ou au réfrigérateur des aliments au faible apport calorique comme les fruits tels que pommes, oranges, et les légumes à croquer nature comme céleri, carottes, radis  par exemple.

- Faire ses courses après s’être restauré. Faire ses courses l’ « estomac dans les talons » est à proscrire (attention aux stimulations intéroceptives[6] : on n’a pas l’habitude de bien les contrôler  surtout quand on pense « mourir » de faim !) car, dans cette situation-là, on achète tout et n’importe quoi, surtout ce qui fait plaisir aux papilles gustatives, donc les produits défendus, viennoiseries, chocolat, plats préparés que l’on mange sans attendre, dès rentré chez soi ou bien même dans le magasin ou sur le parking ou dans la rue!

- On n’achète surtout pas les plats tout préparés qu’on réchauffe en un clin d’œil au micro-ondes. D’une part, ces mets sont beaucoup trop riches, renferment beaucoup trop de nutriments incompatibles avec une bonne hygiène alimentaire comme le sel, le sucre, les graisses et les éléments cancérigènes comme les additifs, conservateurs et colorants ; d’autre part,  parce qu’ils s’avalent rapidement, la personne ne se donne pas le temps de réfléchir à deux fois sur ses bonnes intentions et sur ce qu’elle s’apprête à engloutir. Dans cette situation, avec les plats tout préparés, le plaisir du palais est instantané et donc occulte la réflexion.

- Par contre, quand on achète des produits frais, légumes, poissons par exemple, qu’on prend le temps de les cuisiner, durant ce temps, les bonnes résolutions au sujet de ce que l’on doit manger et des quantités à s’octroyer ont le temps de revenir en mémoire, et on a aussi le temps d’exercer un contrôle sur les stimulations sensorielles et les envies intempestives et indésirables !

- Suggestion pour les personnes qui travaillent à l’extérieur et, ou qui ont une famille à s’occuper : préparez vos mets pour au moins une bonne partie de la semaine et conservez-les au congélateur. Comme cela, vous serez tranquille et aurez le moins possible recours en dernière minute aux mets achetés tout préparés ou à la pizza.

- Comment manger ?

Au-delà de la qualité et de la quantité de nourriture à ingérer, il y a des habitudes à prendre en mangeant, petites bouchées, mastication prolongée. Pourquoi ? Il s’agit de repérer et d’identifier les sensations intéroceptives auxquelles on ne pense jamais et dont on peut prendre conscience si l’on donne le temps à l’estomac de communiquer au cerveau qu’il se remplit ou qu’il est plein (sensation de satiété) et au cerveau de signaler l’arrêt de prise de nourriture, c’est-à-dire prendre conscience et déterminer qu’on n’a plus faim; sinon, quand on mange vite et d’énormes quantités, les signaux de remplissage de l’estomac n’ont pas le temps d’être enregistrés par le cerveau qui, dans ce cas-là, parce qu’en décalage, n’a pas lui non plus le temps de signaler l’arrêt de la prise de nourriture, le signal de satiété donné par le cerveau arrivant trop tard à la conscience! C’est pourquoi, on voit de gros mangeurs se mettre à vomir quand il y a trop plein de l’estomac. Le cerveau non averti ou averti trop tard, c’est l’estomac qui se décharge ; ce que reflète l’expression bien connue « avoir les yeux plus gros que le ventre », le ventre, dans cette expression métaphorique d’un processus physiologique, étant l’estomac que l’on remplit au-delà de la sensation de satiété, les signaux entrant et sortant du cerveau n’étant plus retenus au profit des signaux tentateurs mais nocifs venant de l’extérieur, les visuels en particulier, mais aussi les olfactifs et les gustatifs, soit les stimulations sensorielles extéroceptives accompagnées de leur corollaire émotivo-affectif, les réactions affectives plaisantes mais indésirables qui leur sont associées et l’état de satisfaction coupable qui s’ensuit.

Si ces différents conseils pratiques ne sont pas tenus par manque de volonté ou motivation ou bien que l’on désire essayer d’autres méthodes, on peut proposer celles de déconditionnement de type cognitivo-comportemental  qui sont autant de techniques mentales d’apprentissage à la maîtrise de ses envies par la pensée et en situation réelle par évitement psychologique.

·        L’évitement psychologique

L’évitement psychologique se fait par techniques mentales d’apprentissage à la maîtrise de ses envies par la pensée et, en concomitance ou en différé, en situation réelle : c’est le « je m’oblige à penser à autre chose » et « je fais autre chose ». On parle alors de déconditionnement.

2.     Les techniques de déconditionnement

Dans le cas de la boulimie, j’ai retenu deux techniques : celles de diversion et aversion.

Diversion et aversion participent de la même méthode, celle de la désensibilisation[7] de la personne au stimulus perturbateur, dans le cas présent, la nourriture ; ce qui a pour conséquence son évitement lequel concourt au développement d’un comportement de protection contre le stimulus nociceptif.

2a. La diversion 

Avec le phénomène de diversion, l’idée première est de se forcer à penser à autre chose qu’à engloutir les nourritures à bannir de son répertoire; en d’autres termes, ne plus être obsédé par l’idée de s’empiffrer et, au lieu d’être obnubilé par cette idée, la combattre en forçant son attention à se porter sur une autre pensée, celle-ci est dirigée vers une action assez prenante pour qu’elle supplante l’idée obsédante de manger tout en s’engageant dans une autre action, le but de ce processus de diversion est de faire disparaître du registre des préoccupations de l’instantl’envie de manger la nourriture posant problème.

Par exemple, on s’oblige à faire des rangements, téléphoner à des amis, prendre des rendez-vous longtemps repoussés, sortir faire une promenade, ou à toute autre action susceptible de  se « changer les idées » et donc s’occuper à autre chose qu’à manger.

L’exercice mental est réussi quand on parvient à remplacer une pensée négative menant à un acte indésirable par une idée positive menant à un acte désirable.

Il est certain que, durant les premiers temps, pour faciliter ce ré-apprentissage à penser et à agir autrement, on encourage la personne à remplacer toutes les viennoiseries, barres de chocolat et autres nourritures qu’elle visualise en train d’engloutir par des aliments sains, fruits, yaourts car, il n’y a rien de pire que le vide, surtout quand on n’a pas habitué son estomac à attendre un peu!

Comment expliquer le phénomène de diversion ?

Par diversion, on entend un double processus mental synchrone de neutralisation et de substitution : neutralisation de l’attention portée à des perceptions virtuelles perturbatrices avec substitution par une attention se focalisant sur des perceptions menant à des actions sans danger pour la personne, comme ne plus grignoter entre les repas, ne plus manger sans faim, ne plus manger à chaque fois que l’on a l’impression d’avoir un « petit creux », en bref savoir attendre pour se restaurer, puis manger sobrement et sainement.

Ce type d’évitement psychologique qui se fait par processus de diversion de l’attention par substitution de l’acte de manger ou de sa représentation mentale et concentration sur une autre activité que celle de manger permet la focalisation sur une autre activité et donc à la personne d’oublier la pensée obsédante de manger soit parce que l’on croit avoir faim, soit parce qu’on s’ennuie et que cela occupe.

C’est en même temps apprendre à différer le plaisir associé à ce type de récompense, une consommation trop importante de nourriture, sucrée, salée, moelleuse ou bien qui englobe n’importe quoi.

Dans ma pratique, avec les personnes sujettes à des perceptions virtuelles obsédantes[8], je me suis rendue compte que leur apprendre à substituer à ces perceptions virtuelles perturbatrices qui induisent des comportements indésirables, des perceptions virtuelles appropriées les menant à des actions ne présentant aucun danger pour leur santé, représente une technique qui réussit dans la maîtrise de la pensée et des comportements à condition bien sûr que, une fois sorties de leur consultation, ces personnes demeurent assez motivées pour répéter chez elles ces exercices mentaux.        

Le choix d’une ou de plusieurs actions non perturbatrices de substitution est capital car un, se limiter à une visualisation en imagination ne suffit pas quand on a des idées obsessionnelles suivies de comportements ceux-là tout aussi compulsifs et deux, il faut trouver des actions assez plaisantes et/ou réconfortantes pour contrer l’action néfaste mais si gratifiante de satisfaire son plaisir.

Je répertorie donc avec la personne quelles sont les actions qui seront assez fortes pour faire diversion à l’idée obsédante de la nourriture et qui permettront par la suite de neutraliser l’action de grignoter ou de se gaver : par exemple, cités supra,  passe-temps favori en dehors de celui qui pose problème, activités de loisir comme aller marcher, aller nager, téléphoner à des amies, faire des rangements, classer des papiers, se mettre à peindre ou à réparer quelque objet qui devrait l’être depuis longtemps, etc.   
A noter que la tâche d'imagerie mentale, dans le cas de "gourmandes", celle de s’imaginer dans la situation qu'elles choisissent pour contrer les perceptions obsédantes de nourriture, ne suffit pas: il y a nécessité d'une pratique chez soi. Comme dans tous les cas de déconditionnement puis reconditionnement, la répétition synchrone des pensées appropriées et des bons gestes est nécessaire[9].

                 2b) L’aversion quand la diversion ne suffit pas.

La technique de l’aversion[10] est apprise durant les consultations puis on la pratique chez soi ou quand on sort et ce, toutes les fois que l’envie de la nourriture qui attise l’appétit et la surconsommation  se fait sentir.

On donne pour tâche la visualisation en pensée de la nourriture à proscrire puis on couple l’image mentale qu’on en a avec une situation déplaisante, soit la nausée, le dégoût que cette nourriture va susciter si on en mange trop et les vomissements qui s’ensuivent.

On remplace donc  l’ensemble formé par une image mentale associée à des sensations agréables donc à connotation affective plaisante, mais indésirable, dans notre cas, la nourriture à proscrire qui suscite salivation et envie, par une image mentale négative associée à des  sensations extéroceptives et intéroceptives  désagréables donc induisant un affect déplaisant, provoquant répugnance et éloignement.

Dans la pratique, on présente la nourriture  que la personne veut supprimer comme une matière repoussante, qui donne la nausée, va faire vomir. Cette nourriture provoque le dégoût parce qu’elle est trop sucrée ou trop grasse; elle est bourrée de produits cancérigènes ; il y a trop de sel ; elle est nuisible ; elle va causer des maladies et on ne veut pas être malade ; elle va faire grossir, donner de grosses cuisses et un ventre ballonné et on ne veut plus grossir, ni avoir un gros ventre ni de grosses cuisses.

Cette technique de l’aversion avec l’adolescent ou l’adulte est comparable à ce que des parents et autres éducateurs inculquent aux jeunes enfants quand ils leur apprennent à faire la différence entre ce qui est bon pour eux et ce qui ne l’est pas : c’est le « ne touches pas «  ou « ne manges pas », « c’est sale », « ça fait mal », « ce n’est pas bon pour toi ».

Par contre avec l’adolescent et l’adulte, le thérapeute utilise des termes plus choisis et en appelle aux facultés cognitives des personnes qu’il reçoit en consultation afin de démontrer pour quelles raisons tel ou tel produit est déconseillé. La méthode est donc un peu plus sophistiquée mais le principe en est le même : induire le rejet y compris l’aversion, dégoût et répugnance, en suscitant des représentations mentales négatives, celles-ci associées à des expériences sensorielles déplaisantes, donc liées à un affect négatif.   
Au bout d’un temps de pratique de l’aversion, la nourriture n’attire plus du tout ; elle ne fait plus saliver ni à sa vue, ni à son odeur, ni à sa seule représentation mentale (ou pensée) et, quand on se met en situation réelle, planté devant une devanture ou un rayon à tergiverser « j’achète ou je n’achète pas », les sensations désagréables et impressions déplaisantes qui leur sont liées ainsi apprises par répétitions pour remplacer les anciennes sensations et impressions viennent naturellement à l’esprit. On passe son chemin pour aller acheter fruits, légumes, yaourts et autres nourritures saines ; car, dans le même temps, le thérapeute conseille le remplacement des aliments à proscrire par des aliments sains.

Ceci fait partie de ce que j’ai appelé le processus de diversion.

Quand on est parvenu à appliquer diversion et aversion, l’odeur et/ou la vue de telle ou telle nourriture à bannir de son répertoire ne provoque plus ni la salivation, ni le creux dans l’estomac ou l’impression du ventre vide, ni l’envie de manger même sans faim. On peut aussi bien  s’imaginer devant un met défendu ou pas recommandé du tout que d’être devant à le regarder sans pour cela ressentir envie ou faim, sans saliver ni plus pouvoir se retenir. On peut dire qu’on s’est désensibilisé à tous ces aliments qui sont nocifs pour la santé.

La technique de diversion couplée ou non avec l’aversion font partie des techniques de désensibilisation de type cognitivo-behavioral. Le paradigme stimulus-réponse est observé en respectant le double processus de déconditonnement à des perceptions virtuelles inadéquates suivies d’actions réelles nocives s’accompagnant du reconditionnement à des perceptions virtuelles neutres ou positives suivies d’actions sans danger pour la personne certes, mais pouvant aussi lui devenir agréables.

Avec chacune de ces deux techniques, grâce à cette faculté[11] que l’être humain possède à se représenter mentalement des images, scènes et scenarii, et à sa capacité à identifier ce qui se passe dans son corps en terme de sensibilité interne[12], on vise à obtenir une « anesthésie » des sens par l’annulation du rappel mnémonique des sensations qui procurent une réaction certes de plaisir mais aux effets nocifs ; s’opère alors une dissociation de l’image mentale des nutriments déconseillés de ce que cette image induit au niveau des sens impliqués (vision, goût, odorat) et de leur excitation, ces sensations étant accompagnées de leur corollaire émotivo-affectif, la réaction de plaisir qui leur est attachée et l’état de satisfaction qui s’ensuit.

Par utilisation des conseils et mise en pratique des techniques d’évitement du stimulus nocif par aversion et diversion, c’est aussi apprendre à faire usage de sa volonté dans le bon sens, ne pas écouter la « petite voix » qui conduit vers la satisfaction immédiate des papilles et, bien au contraire, cela permet d’apprendre à se pencher sur ses états internes tant cognitifs que sensoriels ou émotifs pour mieux les analyser, permettre de nouveaux conditionnements certes mais aussi pour commencer un travail de recentration corporelle tout en poursuivant le travail d’introspection qui reste en toile de fond et sert d’assise à tout le processus thérapeutique dans la conscientisation des causes inductrices et facilitatrices et leur résorption par le phénomène de catharsis ; c’est le « Je comprends ce qui m’est arrivé. Je m’en détache. Je ne veux plus me leurrer. Je me suis donnée les mauvaises raisons. Maintenant, je ne les écoute plus ».

Si les techniques d’évitement représentent des  comportements de défense et de protection contre la nourriture, stimulus nociceptif,  ce qui peut apparaître comme une attitude négative pour certains : ce sont cependan des techniques qui ont démontré leur utilité et leur efficacité dans la prise en charge thérapeutique pour permettre de mieux se concentrer, progressivement, sur les états internes et pour la personne d’être de moins en moins distraite de l’objectif qu’elle cherche à atteindre, le volet analytique l’y aidant, et qui est de se libérer de l’emprise de la nourriture en la rendant sinon indifférente à soi tout  au moins sans charge émotionnelle trop positive dans le cas de la boulimie, et faire en sorte que cette nourriture ne soit plus appréhendée ni comme médicament, ni comme trompeuse d’ennui, ni comme instrument de vengeance contre une mère perçus comme mal aimante ou froide et indifférente, ni comme récompense habituelle en réponse aux multiples chagrins et déceptions de la vie comme le départ d’un être cher, une rupture mal vécue, un échec professionnel etc., ni comme refuge à tout ce qui ne va pas, à tout ce qui a manqué en termes d’amour et d’affection mais simplement comme ce qu’elle est à la base, cette nourriture, une substance pour exister.

Au travail de recentration qui a été initié par la recentration cognitive et qui tout au long de la thérapie continue à se poursuivre par la recentration émotivo-affective de type analytique à travers l’examen de soi et de son histoire, un travail de recentration corporelle est proposé.

3.     Le travail de recentration corporelle   

Le travail de recentration sur le corps consiste en l’examen de ses propres sensations, autant de réactions sensorielles intéroceptives, faisant suite ou non à celles, extéroceptives, qui poussent à réagir et à prendre de la nourriture dans sa bouche. Ce travail sur la sensibilité à la fois extéroceptive et intéroceptive  s’accompagne d’exercices respiratoires et de détente musculo-nerveuse impliquant la sensibilité proprioceptive dans le cas de la détente musculo-nerveuse [13] et ce, pour mieux se détendre et apprendre à identifier pour en saisir la différence ce qui est stress et non-stress, ce qui est sensation de bien-être, détente et ce qui est crispation, telle qu’exprimée par la  tension musculo-nerveuse.

Par exemple, concernant la recentration sur le sensoriel extéroceptif et intéroceptif, au moment où l’envie de porter un aliment à la bouche, se dire d’abord : « Est-ce que j’ai vraiment faim ? Mon estomac ou mon ventre ne me jouent-ils pas des tours ? C’est parce que j’ai l’habitude de manger à chaque fois que j’ai un petit creux ! Il faut que j’arrête ! » Ou bien : « C’est parce que j’ai senti la bonne odeur de grillé, que je me mets à saliver », ou « c’est parce que je viens de voir ces mille-feuilles bien crémeux que subitement je dois les acheter » ou «c’est  parce que je suis là en train de rêvasser d’un bon repas ou que je viens de m’imaginer quelque chose de bon à manger ».

On apprend donc à s’arrêter sur ses états internes, concernant ce qui se passe au niveau de l’estomac et du ventre (intestins), à y réfléchir, à les figer dans sa tête et à s’en distancier dans l’instant même où on visualise acheter la pâtisserie préférée ou être sur le point de porter un aliment à sa bouche, à reconnaître ceux-ci en les identifiant par l’observation, la perception de ce qui se passe dans ce corps et les réactions qu’il engendre d’une part quand on est à son écoute ou bien d’autre part de se représenter le qu’il peut faire faire quand on oublie d’y prêter attention.

C’est donc combattre en s’en détachant les stimulii sensoriels inducteurs des besoins ou envies de nourriture et ainsi contrôlant en toute conscience ces mêmes besoins que sont les impressions de fringale ou de remplissage données par le corps et ces mêmes envies que sont celles de se faire des petits plaisirs que l’on regrette plus tard parce qu’on s’est conditionné à son insu et à ses dépens à s’octroyer des récompenses inutiles en nourriture; ce qui permet d’arriver à la conclusion que la faim n’est pas réelle, que l’on se leurre sur soi-même, et ce pour nombre de raisons fallacieuses dont l’ennui, le chagrin, le stress, les problèmes divers et variés et parce que c’est aussi dans les habitudes ; que manger cela occupe et que, quand on mange, on ne pense pas à autre chose, qu’on oublie ses misères.

Se dire alors : « Je n’ai pas vraiment faim. Si je veux y arriver, je ne dois pas m’écouter », c’est-à-dire « je ne dois pas écouter mon corps et la « petite voix  »  qui pousse à manger.  

Ce volet de la thérapie est basé sur le principe général de la méditation que j’appelle technique de recentration corporelle.

Il est à recommander de commencer à apprendre la reconnaissance de ses réactions sensorielles externes et internes une fois la forte charge émotionnelle investie sur la nourriture et la prise alimentaire et leur problématique apaisée.    

La relaxation musculaire, type Jacobson, est une méthode complémentaire qui s’associe bien à la recentration sur les états sensoriels extéroceptifs et intéroceptifs puisque dans les trois cas on s’adresse au même système celui de la sensibilité de l’organisme. Les deux en combinaison se retrouvent par ailleurs dans les pratiques yogiques.         
Remarque : les techniques cognitivo-behaviorales ainsi que la méthode de recentration corporelle décrites supra et proposées dans le traitement psychothérapeutique de la personne souffrant de boulimie font appel à des mécanismes psychologiques similaires à ceux que les anorexiques utilisent spontanément en phase d’extériorité[14]pour le contrôle de leur prise alimentaire et leur perception de la nourriture, soit représentations mentales et sensations physiques négatives cultivées journellement au sujet de la nourriture et de la prise alimentaire avec observation de leur état physique interne et mise en alerte de leur cerveau en continu.  Quoique, comme nous en avons fait la remarque auparavant, la personnalité des unes et des autres soit différente dans le sens où elles ne sont pas sensibles aux mêmes impératifs de plaisir/ satisfactions/ récompense et qu’elles ne pensent pas de la même façon, on espère que les méthodes utilisées si efficacement par l’une en toute conscience et de façon choisie peuvent servir à l’autre, même si l’appétence pour les aliments demeure et la volonté pour s’en sortir n’est pas tous les jours au rendez-vous. Il y a toujours une « petite voix » qui dit « aller, vas-y, manges à ta faim » ou bien l’autre qui va dire l’instant d’après, une fois s’être repue « tu vois, tu t’es encore laissée allée. Vas-y, punis-toi ».

II. Le rôle du thérapeute avec et au-delà de sa méthodologie.

L’un des buts de la psychothérapie étant précisément la neutralisation des facteurs qui interfèrent avec santé et bien-être par leur maîtrise sinon leur éradication, si l’on sent qu’on ne peut arriver tout seul à ne plus être en état de dépendance et qu’on a peur de succomber à tout instant aux tentations néfastes pour la santé et le bien-être, la psychothérapie est une méthode à envisager quand on veut modifier ses modes de pensée et donc de comportements, les comportements constituant les prolongements actés de la pensée, et le psychothérapeute[15] est là pour aider la personne à prendre le bon cap et le maintenir.

Au-delà de notre approche multimodale[16], de façon générale, la situation psychothérapeutique permet une certaine maîtrise de l’influence du temps qui passe dans le cas où il émousserait volonté, désir de faire comme il faut, donc un passage du temps qui, sans qu’on s’en aperçoive, peut démotiver surtout quand le succès tarde ou qu’il n’est pas celui auquel on s’attendait.

                                                                     Tableau récapitulatif sur l'approche psychothérapeutique de la boulimie

Cinq systèmes pris sur le continuum temps (mémoire = 6ième système) sont activés dans la prise alimentaire

 

Thérapie multimodale

 

   Inconscient/involontaire/réaction pulsionnelle                  Conscient/volontaire/contrôle

                                                                                                                        - Conscientisation/remémoration/analyse

                                                                                               - Travail sur la volition 

                                                                                                                    (délai, évitement, remplacement)

  

( l'ensemble psychothérapeutique étant effectué selon les principes rogériens non-directifs d'empathie, d'acceptation de l'autre et d'écoute durant les                 temps d'expression des émotions, de la souffrance, de la tristesse, de la mélancolie par exemple).                                                                                           

 

 

A.  Causes inductrices (agissent en feedback)

 

 

 

 

 

 

 

mémoire sensorielle

                                                                                                 

1)      Sensibilité extéroceptive: stimulii olfactifs,          visuels, gustatifs            

                             

    2)       Sensibilité intéroceptive:

               « creux dans l’estomac »,

               « ventre vide »  

                            

 

1. Désensibilisation par évitement

- diversion

- aversion

2. Resensibilisation  par recentration    corporelle

 - sur les états internes

 - respiration

 - relaxation

mémoires sensorielle/

émotionnelle/ épisodique/

autobiographique

                             

    3)     Sensation hédonique:

               se faire plaisir/récompense  

                            

                             

 

Recentration corporelle/délai dans la pulsion

 

Mémoires

Emotionnelle/

épisodique/

autobiographique

                             

    

   4)     Raisons psychologiques :

       cognitives et émotivo-affectives (deuil, échec,         perturbation image de soi, image maternelle,        trauma etc.)   

                                                   

 

Analyse de soi/réinterprétation 

   

- reprogramation cognitive            

- rationalisation des émotions

 

 

B. Causes facilitatrices (action en feedback)

 

 

 

Mémoires

épisodique/

autobiographique

                         ↕

   5)     Milieu socio-culturel

           ( habitudes familiales, sociales et culturelles)

 

         analyse systémique

Le rôle du thérapeute est primordial  dans cette neutralisation du facteur temps à travers ses fonctions de guide et de soutien.

S’il parvient à maintenir la motivation de la personne pendant un temps assez long pour que les nouveaux conditionnements puissent avoir lieu avec, en concomitance, par l’écoute attentive de son patient quand il exprime ses émotions, qu’il se remémore son passé et les situations qui l’ont incité à prendre ses mauvaises habitudes ou les ont facilité, ainsi que par la réinterprétation des situations de façon objective, pragmatique, c’est-à-dire resituées dans un contexte historique extrait des charges émotionnelles afférentes, celui-ci développe une perception de soi-même plus conforme à la réalité et moins nocive. Le temps alors n’a que peu ou pas d’emprise négative. Il devient moins toxique dans ses effets d’usure (détérioration, dégradation, dégénération).

Concrètement, comment d’une part, maintenir la motivation donc l’intérêt de la personne à reproduire ce qui est bon pour elle et, en conséquence, d’autre part, à lui faire associer pensées et gestes qui conviennent, donc parvenir à cette mémorisation de type procédural [17] des comportements appropriés?

Le fait de prendre ses rendez-vous, d’y aller de façon régulière, de consigner au jour le jour comment on mange, ce que l’on mange, à quels moments on mange, celui de rapporter à l’intervenant ce que l’on a relevé au sujet du comportement alimentaire durant l’intervalle de temps entre deux consultations, le fait de suivre le programme proposé par l’intervenant et de respecter ce programme en répétant chez soi les techniques apprises durant les consultations, l’ensemble de ces faits constitue autant d’actions qui vont permettre à la personne d’une part la prise de conscience au sujet de ses pensées et comportements face à la nourriture en toute objectivité, sans se leurrer et, d’autre part, dans le même temps, lui donner pleine mesure de sa motivation, de son désir de progresser et de tout ce courage qu’elle met à modifier ses comportements. 

Ces différentes actions auront donc pour effet soit de l’inciter à poursuivre le traitement psychothérapique soit de l’interrompre après les deux ou trois consultations initiales.     
Dans la première éventualité, l’apprentissage aux nouveaux comportements alimentaires donnera lieu à la formation de nouvelles traces mnémoniques qui résisteront au temps. Ces traces participeront à la formation d’une nouvelle façon de penser et de se penser.

En d’autres termes, quand la personne en demande d’aide est authentique avec elle-même et qu’elle est sincère dans son désir de modifier façon de penser et comportements, ce cadre psychothérapeutique, dans son format, possède d’une part un effet motivant car mobilisateur de l’énergie de la personne, ce qui l’aide à poursuivre ses efforts vers de nouveaux apprentissages sur ce continuum temps tout en lui permettant d’autre part d’atténuer les effets, quand ceux-ci sont déstabilisants, d’évènements de la vie quotidienne qui seraient susceptibles de la faire abandonner son programme si elle restait toute seule à se raisonner et à se redonner courage.  
Le psychothérapeute participe ainsi  à la bonne issue de la thérapie en assurant de façon concomitante le maintien de la motivation de la personne par ses conseils et le soutien qu’il lui apporte à chaque fois que cela est nécessaire, donc en facilitant les nouveaux apprentissages, la nouvelle façon de se penser pour pouvoir mieux moduler ses émotions. 

2) Atténuer les effets démotivants des situations et évènements quand les unes et les autres  affectent l’engagement de la personne, ses résolutions,  ses intentions, son cheminement thérapeutique.

L’intervenant apporte son  aide à la fois sous forme de soutien c’est-à-dire qu’il redonne courage, effet déprime atténué, et confiance en soi, meilleure image de soi, et par l’analyse.

Avec la personne, ils examinent les raisons expliquant ses réactions émotivo-affectives aux évènements et situations qui ont jalonné sa vie et/ou qui l’ont incitée à venir en consultation : par exemple son désarroi, sa tristesse, son angoisse ; comment gérer à la fois ces réactions émotivo-affectives et les situations et évènements qui les ont provoqués, y faire face, en particulier en resituant les unes (réactions) et les autres (évènements) dans une perspective temporelle, à la fois factuelle, possiblement transitoire,  donné son contexte de vie présent, mais aussi historique, fonction de son vécu d’enfant, d’adolescente, de jeune adulte avec ses expériences traumatisantes quand il y en a eu, tout en tenant compte de ses aspirations pour le futur ; ce qui fait intervenir les différents  milieux de vie de la personne, familial, éducatif, socio-culturel et professionnel.

Cette gestion des réactions émotivo-affectives liées aux situations vécues et aux évènements récents à travers le soutien et l’analyse permet leur neutralisation; ce qui crée à la fois soulagement et apaisement chez la personne et maintient son désir de poursuivre sa thérapie.

En résumé, nous proposons notre approche psychothérapeutique multimodale pour le traitement d’une forme de dépendance, la boulimie.

Les objectifs du traitement sont multiples : limiter les effets négatifs du temps qui passe dans ses possibles effets démobilisateurs et ses effets de nature entropique[18], réinterprétation des évènements ou situations qui apparaissent dans la vie de la personne par leur remise en perspective en fonction de son histoire et de son état présent quand ces évènements et situations ont un effet déstabilisant sur la personne, maîtrise des sensations extéroceptives et intéroceptives indésirables avec leur corollaire émotivo-affectif indissociable, c’est-à-dire meilleure connaissance de son corps et de ses réactions en chaînes qui aboutissent  au plaisir et à l’état de satisfaction qui s’ensuit quand on se gave ainsi qu’une reformulation de sa pensée en remplaçant, après les avoir comprises et analysées, les raisons émotivo-affectives de prise de nourriture, par des décisions consciemment  assumées, ce qui induit une sérénité de la pensée, donc un équilibre mental stabilisé.

On note le rôle multifonctionnel du psychothérapeute : un, il intervient dans le maintien de la motivation de la personne ainsi que dans le contrôle des effets démobilisateurs du facteur temps ; deuxièmement,  il lui apporte son  soutien et procède à l’analyse des réactions émotivo-affectives qui déstabilisent la personne suite aux évènements ou situations qui l’ont incitée à consulter d’une part et qui, d’autre part, peuvent survenir au cours du traitement; ce qui amène  nécessairement le thérapeute à l’analyse des causes, celles-ci le plus souvent lointaines dans l’histoire de la personne, de l’angoisse qui l’a conduite, dans  le cas présent de la boulimie, à des idées obsessionnelles sur la nourriture et des comportements compulsif de prise alimentaires; troisièmement, il donne des conseils et propose des techniques pour la neutralisation des sensations extéroceptives et intéroceptives induites par la nourriture et la prise alimentaire.

En bref, la psychothérapie c’est analyser, en se remémorant, pour comprendre passé et présent, interpréter au plus prêt de la réalité et en toute objectivité pour ne plus se leurrer et garder des perceptions erronées de soi et des autres donc avoir une appréhension de soi positive et non plus dépréciative, à la limite, destructrice quand on s’enferre dans les dissonances tant cognitives qu’émotivo-affectives qui amènent à l’auto-destruction; c’est apprendre les bons comportements ; c’est être en harmonie avec soi-même pour pouvoir vivre sereinement , une fois atténuées sinon disparues les émotions négatives de tristesse, colère et sentiments de désarroi, impuissance ainsi que la souffrance de l'état; c’est aussi être plus réaliste.



[1] IMC: masse/taille2

[2] Les lobes frontaux (cortex orbito-frontal) sont mis à contribution dans l’organisation corticale de la volition comme aptitude mentale consciente.

[3] Stimulations sensorielles extéroceptives : dans le cas de la nourriture, excitation des sens de la vue,  du goût (gras, sucré, auxquels nous ajoutons le doux et le moelleux) et de l’olfaction.

[4]Stimulations sensorielles intéroceptives : sensations de « creux dans l’estomac » et de « ventre vide »  expérimentées indépendamment de la sensation de faim.

[5]D’origine sous-corticale principalement limbique:  pour le rappel mnémonique, les hippocampes  sont en action ; pour les stimulations olfactives, c’est le bulbe olfactif  avant d’atteindre le cortex olfactif; pour les stimulations visuelles et gustatives, avant d’atteindre les structures corticales visuelles et gustatives, mise en action des structures thalamiques et hypothalamiques ; pour la tonalité émotivo-affective liée aux expériences sensorielles, nucleus accumbens, gyrus cingulaire, noyaux amygdaliens entre autres sont mis en action ; pour les sensations intéroceptives, stimulation de plusieurs noyaux hypothalamiques (hypothalamus surnommé l’horloge interne de l’organisme).

[6] Elles restent le plus souvent inconscientes excepté si on est attentif  à ce qui se passe dans son corps comme dans le cas de la prise de conscience de la sensation de l’estomac vide.

[7] Joseph Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, Calif, Stanford University Press,1958. Joseph Wolpe, psychiatre, fut le premier à avoir eu recours à la technique de désensibilisation avec ses patients atteints de phobies.

[8] Que ce soit celle de la nourriture ou de toute autre obsession.

[9] Ce phénomène dans les apprentissages est à rapprocher de ce qui se passe avec la préparation à des épreuves de haut-niveau, compétition athlétique, voyages dans l'espace ou autre: il faut coupler la préparation mentale (représentation virtuelle de ce qu'il faut accomplir) avec les gestes effectifs sur machine: question d'impression mnémonique cognitivo-émotionnelle se faisant en synchronie et s’imprimant dans les circuits neuronaux du cerveau.

[10] Thomas C. Stampfl and D. J. Levis, Essential of implosive therapy : a learning theory-based  psychodynamic behavioural therapy, Journal of Abnormal Psychology, 1967, 72, 496-503.

[11] Aptitude de la personne à examiner ce qui se passe tant dans son cerveau que dans le reste de son organisme. Par la technique de relaxation-méditation (yoga, relaxation progressive de Jacobson, ou autres), on parvient très bien à acquérir cette forme de connaissance de ses états internes ; ce qui aide quand on a à employer les techniques cognitivo-behaviorales.

[12] Dans le cas présent, celle des viscères, de type intéroceptif  (il y a en plus celle  des vaisseaux sanguins et des glandes) ; à différencier de la sensibilité proprioceptive, celle des muscles, tendons, articulations, os et organes stato-récepteurs, et de la sensibilité extéroceptive, celle donnée par les sens.

[13] Relaxation type Jacobson

[14] Phase d’extériorité dans l’anorexie : phase entrante dans le conditionnement à ce trouble du comportement alimentaire. Suite à cette première phase, phase intermédiaire, puis troisième phase, celle de l’intériorité. Cf : Dominique Brunet, « Anorexie, boulimie, état mixte », Paris, Publibook, 2003.

[15] Psychothérapeute : professionnel formé aux modèles théorico-pratiques utilisés en psychothérapie et à leurs champs d’application ; ce qui nécessite une formation en psychopathologie.

[16] L’approche multimodale : terme général pour désigner  une approche qui fait appel à un ensemble de techniques pertinentes selon le problème présenté ; synonyme d’approche éclectique intégrative. Cf : Dominique Brunet, Une approche en psychothérapie éclectique intégrative, Paris, Publibook, 2008

[17] Différentes catégories de mémoire ont été identifiées. Le psychologue canadien Endel Tulving différencie plusieurs types de mémoire dont la mémoire procédurale, celle des automatismes, savoir-faire, procédures ou règles à appliquer, la mémoire sémantique, celle des savoirs, des connaissances générales, la mémoire  épisodique, celle des évènements particuliers, appelée aussi mémoire autobiographique. Mémoire sémantique et mémoire épisodique font partie de la mémoire déclarative explicite, soit celles des données stockées et exprimées par le langage. Ces types de mémoire font partie de la mémoire à long terme par opposition à mémoire à court-terme, celle qui ne dure que quelques secondes. Cf : Endel Tulving, « Episodic Memory : From Mind to Brain », Annual Review of Psychology, 2002.

[18] entropie: dégradation de l'énergie d'un système.

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